2014年度診療報酬改定での病院運営における重点課題をご理解いただくため、前号に続き、改定内容の特徴をご説明いたします。

②在宅患者の緊急時対応の強化
在宅復帰を促進すれば、その分、急性増悪になり入院が必要になる患者が増加する可能性があります。その受け皿がなければ、患者やその家族はもとより、在宅医療や訪問看護の提供者やサービス付き高齢者住宅等の事業者は、医療必要度の高い在宅患者の受け入れに消極的になるでしょう。その不安を和らげるための対策がいくつか講じられています。
地域包括ケア病棟は、以前の亜急性期病床と比較して高めの点数設定がなされていますが、在宅医療もしくは救急医療に取り組んでいることを施設基準（在宅医療支援病院の届出、在宅療養後方支援病院として年3件以上の在宅患者の受入実績があること等を満たすなど）とし、在宅患者の緊急時の受入先として期待されています。
また、200床以上の病院には、施設基準を満たせば在宅療養後方支援病院として、当該病院を緊急時に入院を希望する病院としてあらかじめ届け出ている患者に対して算定できるようになりました。有床診療所についても、在宅療養支援診療所や急変時の入院対応、時間外対応や夜間看護配置をしている場合は、入院基本料の金額を引き上げることで、地域包括ケアの役割を担うように誘導しています。
在宅療養支援診療所および在宅療養支援病院については、緊急往診や在宅の看取りの充分な実績をもっている医療機関の評価の見直しが図られており、訪問看護ステーションについても24時間対応体制加算を届け出ている常勤看護職員が5名および7名以上のステーションへの評価を高くしています。在宅患者の緊急時の対応を、できるだけ入院させないで地域で診ることのできる体制を構築することが意図されています。

（２）外来医療の機能分化・連携の推進および質の高い在宅医療の確保
外来医療で注目すべき内容は、複数の慢性疾患をもつ患者への「主治医機能」の評価として新設される二つの点数です。
一つは、200床未満の病院と診療所が算定できる「地域包括診療料」という指導管理等の包括点数、もう一つは、診療所のみが算定できる「地域包括診療加算」という再診料の加算点数です。
「主治医機能」は「継続的かつ全人的な医療を行うこと」と定義され、具体的には「療養上の指導、服薬管理、健康管理、介護保険に係る対応、在宅医療の提供及び当該患者に対し24時間の対応等を行っていること」等が求められています。
「地域包括診療料」の算定要件には、診療所であれば「時間外対応加算１の算定、常勤医師が3人以上在籍、在宅療養支援診療所であること」、病院であれば「二次救急指定病院又は救急告示病院で『地域包括ケア入院料／地域包括ケア入院医療管理料』を算定していること、在宅療養支援病院であること」と明示されています。診療所のみが算定できる「地域包括診療加算」では「常勤医師が3人以上在籍、又は在宅療養支援診療所」が要件になっています。
これら二つの点数が新設される背景には、2013年8月に公表された社会保障制度改革国民会議の報告書における「必要時に適切な医療にアクセスできるという意味でのフリーアクセスを維持するために、緩やかなゲートキーパー機能を備えたかかりつけ医の普及」という提言があります。こうした考え方が診療報酬点数に反映されたことで、地域包括ケアシステムにおける外来医療から在宅医療および介護サービスへの切れ目のない一体的な管理機能が「主治医」に対して明確に位置づけられたといえます。
外来の機能分化については、10年以上前から急性期入院加算などの紹介率を入院基本料への加算の要件に加えるなど、大病院は紹介外来中心、一般外来は中小病院および診療所で診るという考え方で進められてきました。しかし、地域ごとの医療供給体制の違いや患者の大病院志向などで、大病院の外来患者は思ったように減少していません。その改善のために、大病院の紹介状なしの患者の抑制や、中小病院や診療所の主治医機能の評価などが行われています。

①大病院の紹介率・逆紹介率の要件の引き上げ
特定機能病院および500床以上の地域医療支援病院のうち紹介率50％未満かつ逆紹介率50％未満の施設や、許可病床が500床以上のすべての病院のうち紹介率40％未満かつ逆紹介率30％未満の施設について、紹介状のない場合は初診料および外来診療料が引き下げられることになりました。保険外特定療養費で患者から別途徴収しなければ、収入減少になります。要件を満たしていない大病院は、逆紹介を積極的に行うでしょうから、周辺の中小病院や診療所は外来患者の確保の機会になると思われます。

②200床未満の中小病院および診療所の主治医機能の評価
生活習慣病である高血圧症、糖尿病、脂質異常症と認知症の4疾病のうち2つ以上の疾病を有する患者に対して、患者の同意を得たうえで、継続的かつ全人的な医療を行うことについて包括的に評価する点数が新設されました。
今回の改定での目玉は、「かかりつけ医機能の評価の第一歩」（日本医師会・中川俊男副会長）というべき「地域包括診療料」（1503点）と「地域包括診療加算」（1回につき20点）の二つの項目です。これらの点数は「外来の機能分化のさらなる推進の観点から、主治医機能をもった中小病院および診療所の医師が、複数の慢性疾患を有する患者に対し、患者の同意を得たうえで、継続的かつ全人的な医療を行うことについて評価を行う」という考え方のもとで新設されたもので、①（再診料の）時間外加算、休日加算、深夜加算および小児科特例加算、②地域連携小児夜間・休日診療料、診療情報提供料（Ⅱ）、③在宅医療に係る点数（訪問診療料等を除く）、④薬剤料（処方料、処方せん料を除く）、⑤患者の病状の急性増悪時に実施した検査、画像診断および処置に係る費用のうち所定点数が550点以上のもの――以外の点数を包括範囲とするものです。（以下次号）