４月からの診療報酬改定、２年に一度の医療サービスの公定価格の見直しによる、各医療機関の経営に与える影響は多大です。重要であるからこそ、是非とも改善してもらいたい点があります。

　第一に、点数や算定要件・施設基準等の決定から、患者さんに実際に請求を開始する４月１日までの準備期間が短すぎる点です。
改定の基本方針が社会保障審議会において検討が行われた後、年末に決定され、改定率については年末の政府の予算編成の中で決定されます。その後に中央社会保険医療協議会において、改定率の予算内で基本方針に則って具体的な改定項目の詳細を検討し、２月上旬に具体的な改定内容が厚生労働大臣に答申されます。厚生労働省内で詳細を詰めて３月上旬に厚生労働大臣が告示・通知の発出をします。レセプト請求システムの変更や院内職員への周知をするために、医療機関に与えられた猶予はたった３週間余りしかありません。

第二に、点数の種類が多く複雑過ぎる点、明確ではない算定要件・施設基準等があるため、医療機関、厚生局、厚生労働省で解釈に違いが出てしまう点です。
点数の種類は増加する一方であり、点数表は厚く重くなりメタボ化しています。急性期病院の場合は、出来高に加えてDPCの点数表も関係してきます。更に大変なのはケアミックスの病院です。
地域包括ケアシステムへの対応をしている医療機関で介護事業にまでサービスを広げている場合は、介護報酬の点数表の内容まで理解をしておく必要があります。
算定要件・施設基準等の解釈については、前回の改定では厚生労働省から疑義解釈資料が１年９か月に亘り19回も送付されています。疑義内容が確定するまでは各医療機関の請求の仕方による不公平が生じている可能性が高いため、改善すべき問題だと思います。

第三に、患者さんが領収書の明細を受け取っても内容の理解が非常に困難なため、医療機関に対する牽制が働かない点です。
レセプト電子請求をしている医療機関は、原則的に領収書に加え、詳細な医療費の内訳を記載した明細書を無償で交付しなければならなくなりましたが、明細の内容の意味が分かる患者さんは、ほとんどいないのではないでしょうか？また患者さんから質問を受けて、説明できる医師や看護師、コメディカルはかなり限られるのではないかと想像します。

私事ですが、体調を崩した家族を自家用車で急性期病院に連れて行った際、外来受診した後に即日入院になったことがありました。点滴治療をして数日で退院したのですが、退院時の領収書をみると救急医療管理加算の点数が請求されていました。この点数の対象患者は、意識障害・昏睡、呼吸不全・心不全で重篤な状態、広範囲熱傷などの9つの状態のいずれかに、もしくはこれに準ずる重篤な状態に該当し、かつ医師が緊急入院が必要と認めた場合と定められていますが、果たして家族の容体がこの点数が想定している重篤な状態であったのかどうか未だに疑問です。この件に限らず他の医療機関でも同様の経験があるため、医療機関の請求内容について患者が理解し牽制できるようになれば、一定の割合で医療費は削減できるのではないかと考えます。

第四に、全国一律の点数、算定要件・施設基準等のために、医療機関の所在地によって不公平になっている点です。
なぜならば人件費などの費用については、地域差が非常に大きいからです。介護報酬については地域ごとの人件費の地域差を調整するため地域区分を設定し、報酬単価を３～20％割増していますが、医療の場合は入院基本料等にわずかに加算されている程度です。
また算定要件の一例として、在宅医療を提供できるのは診療所から直線距離で16km以内の範囲に限定されています。人口密度や交通アクセス等の条件が大きく異なる都心部とへき地で同じ要件というのは納得しづらく、同様の疑問は多々あります。

最後に、最も根本的な問題です。そもそも点数の根拠が不明であり、過去からの継ぎ接ぎで体系が維持されている点です。
厚生労働省の平成23年5月18日の「基本診療料に係るコスト調査・分析の実行可能性に関する報告書」において、 “入院基本料のサービス内容について誰にでも納得できる明解な表現により具体的に定義することは困難な状況にあることから、現時点において、入院基本料に関して適切、有効なコスト調査を実施することは難しい” と報告され、そのまま放置されています。
一方で手術については、医師の人件費等の原価に基づくような設定と、ロボット支援手術のように患者への提供価値に基づく設定がなされるようになりました。
出来高払いと包括払い、コスト評価と費用対効果評価やアウトカム評価、技術評価や政策誘導など、点数設定の考え方自体もどんどん複雑になっています。
診療報酬はメタボで複数の疾患を抱えているような状態であり、個々の疾患を個別に治療するのではなく、体質そのものを変えるような根本治療が必要なのではないでしょうか。