新型コロナウイルスの感染拡大に伴う病床の逼迫を受けて、高度急性・急性期及び回復期・慢性期の診療機能間、公立と民間の開設主体間の連携や分担の課題が明らかになりました。「医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステムの推進」は、診療報酬改定の基本方針の柱の一つとして長年掲げられてきましたが、“患者のため” “地域住民のため”というような理念だけではなかなか進展しません。地域医療構想や地域包括ケアを前進させるために、診療報酬の点数による経済的な誘導は今後も続くと考えておいて良いでしょう。

かかりつけ医機能を果たす診療所は、下図のように医療機関間の垂直方向の医療連携と介護事業者との間の水平方向・面の医介連携に関わらなければなりません。満遍なく対応するのは時間的な制約もありますので、なかなか難しいでしょう。

出典：東京都医師会主催「第29回医療とITシンポジウム」栃木県医師会常任理事　長島公之氏の特別公演資料より、筆者一部改変

連携相手との「顔の見える関係」づくりが重要と言われていますが、「腹の見える関係」という言葉も使われるようになってきました。想像するに、顔が見える程度の関係の中で相互の内部事情、懐事情が分からないまま手探りで行う連携では不充分で、診療報酬や介護報酬の点数、施設基準の縛りがある中で、各々にとって経済的にも都合の良い連携のほうが、より望ましいということなのだと思います。
地方都市では病院等の医療機関や介護事業所の数は限られていますので、互いの腹の中は自然と分かるのではないでしょうか。一方、都市部では関係者が多いために腹の見える関係づくりは大変なため、連携先をある程度絞り込むのはやむを得ないでしょう。

ではどのようにして絞り込むかですが、80:20の法則という言葉はご存知でしょうか。代表的な例としては「売上の80％は、20％の顧客によってもたらされている」「世界の富の80％は、20％の富裕層が所有している」などが挙げられます。

80:20の法則に基づいたＡＢＣ分析という手法があります。例えば病院が重点連携先を絞り込む場合に、下図のように紹介患者数の多い順に連携先を並べ、優先ランクを付けてグループ分けをします。限られた時間で連携先に対応するために、全体の約8割の紹介患者を送ってきてくれるAランクの2割の連携先とは時間をかけて腹の見える関係を深め、残りの8割のB、Cランクの連携先とは顔の見える連携に留めるなどの割り切りをすることも必要でしょう。

Aランク先を増やすために、上位の連携先に何か共通する特徴がないかを探ることも大切です。例えば上位のAランクに共通する特徴があった場合、BランクまたはCランクの中でその特徴を持つところを探し、みつかった場合はAランクへ移行できる可能性が高いかもしれません。このように現状が把握できるとともに、対策の優先順位が付けやすいのがABC分析のメリットです。連携の業務に割ける人員や時間は限られています。やみくもに活動を行うのではなく、根拠に基づき選択と集中をすることは大切です。

2018年度の診療報酬改定から連携する際の情報通信技術活用が推進され、2020年度にはその要件が見直されました。例えば退院時共同指導料は、入院患者の退院後の在宅療養を担う医療機関の医師または指示を受けた看護師等、薬剤師、管理栄養士、理学療法士等もしくは社会福祉士が、患者の同意を得て退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を入院中の病院と共同で行い、文書により情報提供した場合に算定します。ビデオ通話によって共同指導できれば往復の移動時間等の節約がで
きます。
また在宅患者緊急時等カンファレンス料は、在宅での療養を行っている患者の状態の急変や診療方針の変更等の際に、医療関係職種等が一堂に会してカンファレンスを行うことでより適切な治療方針を立てることや参加者の間で診療方針の変更等の情報共有をすることを評価するものです。ビデオ通話によってより早期の対応が可能となり、急を要する患者を助ける点でのメリットは大きいでしょう。
4月からの介護報酬改定でも、連携する際の情報通信技術活用が推進されています。医療連携・医介連携の際に、その活用は必要不可欠になるでしょう。迅速に準備した上で、ビデオ通話に対応していることを連携先に伝えられることをお勧めします。